Arrêt 9C_721/2025 du 17 août 2026

En bref

Lorsqu’un canton fixe le tarif des soins de base dispensés par des proches employés par une organisation d’aide et de soins à domicile, il dispose d’une large marge d’appréciation quant à la méthode de calcul et peut tenir compte des particularités économiques de cette forme de prise en charge. Il n’est toutefois pas libre de fixer ce tarif en dessous de la contribution horaire de l’assurance obligatoire des soins, car le droit fédéral considère nécessairement celle-ci comme une simple contribution à des coûts au moins équivalents. Un tarif inférieur à 52 fr. 60 par heure viole ainsi la primauté du droit fédéral.

Faits

Une organisation d’aide et de soins à domicile admise comme fournisseur de prestations au sens de la LAMal emploie notamment des proches de personnes dépendantes pour leur fournir des soins de base. Son directeur, également associé selon ses indications, et la société ont contesté plusieurs modifications de la législation thurgovienne sur l’assurance-maladie et la santé ainsi que de son ordonnance d’exécution.

Le nouveau § 43a de l’ordonnance thurgovienne sur l’assurance-maladie définissait les proches aidants, limitait le régime particulier aux soins de base visés par l’art. 7 al. 2 let. c OPAS et fixait leur tarif à 50 fr. 50 par heure. Les recourants soutenaient notamment que ce montant ne permettait aucune contribution cantonale au financement résiduel, puisque la contribution de l’assurance obligatoire des soins s’élevait déjà à 52 fr. 60 par heure.

Droit

Sur le plan procédural, le Tribunal fédéral distingue l’acte normatif de la décision qui le met en vigueur. Le recours dirigé contre les modifications législatives du 7 mai 2025 était tardif, le délai de l’art. 101 LTF ayant commencé à courir après la publication de l’expiration inutilisée du délai référendaire. La décision gouvernementale fixant leur entrée en vigueur constituait quant à elle un acte individuel soumis préalablement au Tribunal administratif thurgovien, auquel la cause a été transmise. Le contrôle abstrait n’était donc recevable qu’à l’égard du § 43a de l’ordonnance et dans la mesure où les recourants étaient spécialement touchés par celui-ci (consid. 2).

Selon l’art. 25a al. 1 et 5 LAMal, l’assurance obligatoire des soins ne verse qu’une contribution aux soins prescrits et nécessaires; la participation de la personne assurée est plafonnée et les cantons règlent le financement résiduel. Les soins doivent en outre satisfaire à l’exigence d’efficacité, d’adéquation et d’économicité de l’art. 32 al. 1 LAMal. Les cantons bénéficient ainsi d’une large marge d’appréciation et peuvent fixer des tarifs ou des montants maximaux, mais ceux-ci ne sauraient empêcher la couverture des coûts d’un fournisseur économiquement efficient. Celui-ci n’a inversement aucun droit à la prise en charge de ses coûts complets indépendamment de leur caractère économique (consid. 4 et 5.3).

Le Tribunal fédéral écarte les griefs visant la définition des proches aidants et l’application du même tarif aux soins de base, quel que soit le niveau de formation du proche. Une violation du principe de la légalité ou de l’interdiction de la discrimination n’était pas suffisamment motivée ni reconnaissable. Il admet par ailleurs que les coûts des soins fournis par des proches peuvent différer de ceux des autres soins à domicile, notamment en raison des trajets, de l’infrastructure, de l’organisation, de la flexibilité et d’une éventuelle obligation de prise en charge. Le canton n’était pas tenu de reprendre les coûts déclarés par une seule organisation ni d’appliquer une méthode de calcul déterminée; une approche normative ascendante, dite bottom-up, n’était donc pas en soi contraire au droit fédéral (consid. 5.2 et 5.4.1–5.4.3).

La limite décisive résulte toutefois de l’art. 7a al. 1 let. c OPAS: la contribution fédérale aux soins de base ambulatoires est fixée à 52 fr. 60 par heure, sans distinction entre soins ordinaires et soins dispensés par des proches. Puisque le droit fédéral qualifie ce montant de contribution aux coûts, il présuppose que les coûts d’une fourniture économique atteignent au moins ce niveau. En arrêtant un tarif total de 50 fr. 50, le gouvernement thurgovien a méconnu cette limite et la primauté du droit fédéral consacrée par l’art. 49 Cst. Le Tribunal fédéral a dès lors annulé le § 43a al. 3 de l’ordonnance; le financement résiduel demeure régi par les dispositions légales cantonales générales jusqu’à l’adoption éventuelle d’une nouvelle réglementation conforme au droit fédéral. La question d’un régime transitoire devenait sans objet (consid. 5.4.4–5.4.5).