Arrêt 9C_438/2024 du 24 juin 2026

En bref

Lorsque l’azoospermie constitue une conséquence directe et certaine du traitement hormonal d’une dysphorie de genre, l’extraction et la cryoconservation de spermatozoïdes relèvent des prestations générales en cas de maladie de l’art. 25 LAMal, et non de la prévention au sens de l’art. 26 LAMal. L’annexe 1 OPAS ne contient pas une liste positive exhaustive des indications remboursables pour les prestations médicales. Si une indication n’a été ni examinée ni implicitement exclue par la commission compétente, la prestation bénéficie de la présomption légale d’efficacité, d’adéquation et d’économicité, sous réserve d’une contestation fondée de l’assureur.

Faits

Une assurée présentant une dysphorie de genre suivait un traitement hormonal par œstrogènes. Elle a demandé à son assureur-maladie de prendre en charge l’extraction et la cryoconservation de ses spermatozoïdes afin de préserver sa fertilité. L’assureur a refusé, considérant que cette prestation n’était obligatoire que pour les indications expressément mentionnées à l’annexe 1 OPAS, notamment certains traitements oncologiques, les transplantations de cellules souches et les traitements au cyclophosphamide.

La juridiction genevoise a reconnu le droit à la prise en charge. Saisi par l’assureur, le Tribunal fédéral a rejeté le recours et confirmé cette solution.

Droit

Le Tribunal fédéral distingue les mesures préventives de l’art. 26 LAMal des prestations diagnostiques ou thérapeutiques de l’art. 25 LAMal selon le degré de vraisemblance de l’atteinte à la santé. La prévention vise une maladie dont la survenance demeure une possibilité théorique ou lointaine; l’art. 25 LAMal s’applique en revanche lorsque l’atteinte est manifeste, concrètement menaçante ou déjà engagée à un stade précoce (consid. 5.2).

En l’espèce, l’azoospermie n’était pas un simple effet secondaire éventuel: selon les constatations médicales, elle constituait une conséquence directe et certaine du traitement par œstrogènes. La cryoconservation visait ainsi à remédier à une atteinte secondaire de la dysphorie de genre. Elle devait être qualifiée de prestation générale en cas de maladie et, plus précisément, de mesure de conservation de la fertilité en présence d’un traitement qui lui nuit. La situation se distinguait donc de la cryoconservation préventive avant une chimiothérapie lorsque l’azoospermie n’est qu’éventuelle (consid. 5.3).

Le fait que la dysphorie de genre ne figure pas parmi les indications du ch. 3 de l’annexe 1 OPAS n’exclut pas la prise en charge. Pour les prestations fournies par un médecin, cette annexe n’est pas une liste positive constitutive et exhaustive, mais un catalogue déclaratoire, négatif ou conditionnel. Une indication non mentionnée demeure couverte par la présomption découlant de l’art. 33 al. 1 LAMal, sauf silence qualifié, soit lorsque le DFI et la commission compétente l’ont examinée puis implicitement écartée (consid. 6.1 à 6.4).

Or la conservation de la fertilité en cas de dysphorie de genre n’avait jamais été soumise à la commission, et aucun élément n’indiquait qu’elle avait été implicitement exclue. La présomption d’efficacité, d’adéquation et d’économicité s’appliquait donc pleinement. Fondée sur l’avis médical recueilli, l’efficacité et l’adéquation de la mesure étaient établies; en l’absence d’alternative thérapeutique, son économicité ne soulevait pas de difficulté (consid. 6.5).

Enfin, le Tribunal fédéral a écarté l’argument selon lequel la demande serait contradictoire avec la transition de genre. Les spermatozoïdes ne sont pas des organes génitaux, mais des gamètes dont la conservation permet de préserver une possibilité de parentalité biologique dans le cadre de la LPMA. L’assureur devait dès lors prendre en charge l’extraction et la cryoconservation litigieuses (consid. 7).